Kolejny artykuł z cyklu poświęconego Narodowemu Funduszowi Zdrowia (NFZ) przybliża mechanizmy finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. Czy obecny model płatności NFZ jest trwały i efektywny? Czy rzeczywiście mamy w Polsce darmową opiekę zdrowotną?
Choć często używa się określenia „darmowa opieka zdrowotna”, w rzeczywistości oznacza to oczywiście, że finansowana jest ona ze środków publicznych, pochodzących głównie ze składek zdrowotnych. Jak wspomniano w poprzednim artykule dotyczącym solidarności społecznej, system NFZ opiera się na wspólnym gromadzeniu środków i ich redystrybucji w celu pokrycia kosztów niezbędnych świadczeń medycznych.
Zgodnie z ustawą „świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie”. Oznacza to, że pacjenci nie powinni ponosić dodatkowych kosztów za te świadczenia.
Problem polskiego systemu ochrony zdrowia tkwi jednak w czymś innym. Nawet jeśli prawo gwarantuje dostęp do świadczeń, nie oznacza to, że pacjent faktycznie otrzyma opiekę w odpowiednim czasie i zakresie, bez zbędnego oczekiwania i dodatkowych wydatków. Dlaczego tak się dzieje? Dlaczego w kraju, którego system zdrowotny opiera się na zasadzie solidarności społecznej, i który posiada względnie stabilny budżet, ochrona zdrowia dopuszcza tak silne mechanizmy rynkowe, przypominające model amerykański?
Ryczałt nie służy opiece zdrowotnej
Na początku warto rozróżnić dwa kluczowe pojęcia – „finansowanie opieki zdrowotnej” i „system płatności”. Finansowanie opieki zdrowotnej to proces gromadzenia środków pochodzących od obywateli, pracodawców i instytucji państwowych, tworzących wspólny budżet przeznaczony na ochronę zdrowia. Z kolei system płatności określa sposób dystrybucji tych środków do świadczeniodawców – szpitali, przychodni, lekarzy oraz innych placówek medycznych. To właśnie model płatności decyduje o tym, w jaki sposób i kiedy placówki medyczne otrzymują wynagrodzenie za świadczone usługi, wpływając tym samym na efektywność, dostępność oraz jakość leczenia.
Na świecie funkcjonują różne modele systemów płatności za usługi medyczne, z których każdy ma swoje zalety i wady. Jednym z nich jest ryczałt – model, w którym szpitale otrzymują stałą kwotę na określony czas, bazując na statystycznej liczbie pacjentów z lat ubiegłych. Choć pozwala to na kontrolowanie kosztów, jednocześnie może prowadzić do wydłużenia kolejek i ograniczenia dostępności świadczeń. Alternatywą jest model opłaty za usługę (FFS), w którym placówki otrzymują wynagrodzenie za każdą wykonaną procedurę. System ten zwiększa dostępność leczenia, lecz jednocześnie może prowadzić do nadużywania kosztownych zabiegów.
Kolejnym rozwiązaniem jest system jednorodnych grup pacjentów (DRG), który zakłada, że szpitale otrzymują określoną kwotę za leczenie konkretnej jednostki chorobowej. Sprzyja to efektywności, ale jednocześnie może skutkować zbyt wczesnym wypisywaniem pacjentów. W modelu kapitacyjnym placówki medyczne otrzymują stałą roczną kwotę na każdego przypisanego pacjenta. Promuje to profilaktykę, jednak może zniechęcać do wykonywania kosztownych procedur. Z kolei płatność za wyniki (P4P) zakłada, że placówki otrzymują dodatkowe środki za wysoką jakość leczenia, co motywuje do podnoszenia standardów opieki, ale wymaga precyzyjnych kryteriów oceny efektywności.
Każdy z modeli wiąże się zarówno z korzyściami, jak i ryzykiem. Kluczowym wyzwaniem dla systemów opieki zdrowotnej jest znalezienie rozwiązania, które zapewni pacjentom szybki i równy dostęp do świadczeń medycznych, jednocześnie gwarantując stabilność finansową. Dlatego też w wielu krajach stosuje się modele mieszane.
W Niemczech funkcjonuje system łączący model opłaty za usługę z modelem jednorodnej grupy pacjentów. W Wielkiej Brytanii obowiązuje ryczałt w połączeniu z kapitacją, natomiast na Słowacji stosuje się model kapitacyjny połączony z FFS.
W Polsce funkcjonuje ryczałtowy model płatności, czyli budżet globalny ustalany z góry, w połączeniu z systemem DRG, w którym lekarz lub szpital otrzymuje stałą kwotę za leczenie danego schorzenia, niezależnie od długości pobytu pacjenta. W praktyce oznacza to, że Ministerstwo Zdrowia na podstawie statystyk regionalnych przydziela placówkom określony budżet. Jeśli środki te zostaną wyczerpane, pacjenci w danym roku nie mogą już skorzystać z bezpłatnej opieki zdrowotnej w tej placówce.
Czy można to rzeczywiście uznać za gwarantowane w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnację oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie? Jeśli dostęp do bezpłatnych świadczeń jest w praktyce uzależniony od dostępności środków w danej placówce, to czy system rzeczywiście spełnia swoje podstawowe założenia?
Z życia Kowalskiego
Wyobraźmy sobie Kowalskiego, który po wakacjach w sierpniu nadwyrężył kolano i zaczyna odczuwać ból. Aby móc wrócić do pracy bez ograniczeń, powinien przejść rehabilitację i leczenie. Nie stać go jednak na prywatną opiekę zdrowotną, dlatego liczy na świadczenia w ramach NFZ-etu. Niestety, w jego mieście wyczerpano już roczny limit miejsc na tego typu leczenie, co oznacza, że w tym roku nie ma dla niego dostępnej rehabilitacji.
Co może zrobić? Jeśli pozwalają mu na to okoliczności, może spróbować znaleźć placówkę w innej części kraju. Jeśli dopisze mu szczęście, trafi na przychodnię, która ma jeszcze wolne miejsca. Trudno jednak wyobrazić sobie, że pokonuje setki kilometrów na późniejszą codzienną rehabilitację. Pozostaje mu więc inna możliwość – skoro ból uniemożliwia mu wykonywanie pracy, może pójść na zwolnienie lekarskie i czekać w kolejce do przyszłego roku.
I tutaj rodzi się pytanie: ile to rozwiązanie kosztuje NFZ i ZUS? Czy nie byłoby bardziej efektywne sfinansowanie leczenia nawet poza przyznanym budżetem, tak aby Kowalski mógł szybko wrócić do zdrowia i pracy? Brak wczesnego leczenia zazwyczaj prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia, a to może oznaczać dłuższą terapię w przyszłości i większe wydatki na świadczenia chorobowe.
A co z kosztami pośrednimi? Miesiące absencji w pracy generują straty ekonomiczne – zarówno dla pracodawcy, jak i dla gospodarki. Czy w takim systemie naprawdę można mówić o racjonalnym i oszczędnym zarządzaniu środkami publicznymi?
Postawy kształtują myślenie
Czy zwróciliście uwagę na stwierdzenie z poprzedniej części artykułu: „nie stać go na prywatną opiekę, więc liczy na NFZ”?
Dlaczego w kraju, gdzie ustawowo gwarantowana jest darmowa opieka zdrowotna finansowana ze środków publicznych, prywatne leczenie bywa rozważane jako pierwsza opcja? Czy nie jest to pewnego rodzaju paradoks, że przeciętny Kowalski traktuje NFZ jako ostateczność, a nie jako podstawowy system ochrony zdrowia?
Przecież darmowe leczenie w Polsce jest zapisane w ustawie, a każdy pracujący obywatel odprowadza składki zdrowotne. Dlaczego więc prywatna opieka medyczna nie jest wyłącznie luksusem dla najbogatszych, pragnących wyjątkowej obsługi na poziomie pięciogwiazdkowego hotelu, lecz czymś zupełnie powszechnym nawet dla klasy średniej?
To efekt funkcjonowania polskiego systemu ochrony zdrowia, który wykształcił w społeczeństwie określone nawyki. Jednym z najbardziej pożądanych dziś benefitów przy zatrudnieniu jest prywatne ubezpieczenie zdrowotne obejmujące całą rodzinę. Co paradoksalne, nawet w ramach dodatkowego ubezpieczenia Kowalski często musi jeszcze dopłacać, jeśli chce skorzystać z wizyty w przychodni.
Czy to właściwe, że rzeczywistość wygląda właśnie tak? Nic dziwnego, że podwyżki składek na NFZ budzą opór, skoro dla wielu Polaków publiczna służba zdrowia stała się jedynie opcją rezerwową, a nie pierwszym wyborem. Jak można oczekiwać powszechnej akceptacji systemu zdrowia i troski o niego, jeśli on sam niejako wypycha pacjentów w stronę sektora prywatnego?
Prywatnie lepiej, ale tylko do czasu
„Nie będę płacić wysokich składek, wolę opłacić sobie prywatną opiekę zdrowotną. To mi się bardziej opłaca” – takie przekonanie może wydawać się logiczne, zwłaszcza jeśli ktoś rzadko choruje i sporadycznie korzysta z wizyt lekarskich.
Życie jednak pokazuje, że w przypadku nagłej, poważnej choroby nawet osoby zamożne chętnie korzystają z publicznej opieki zdrowotnej. Dlaczego? Bo koszty prywatnego leczenia w takich sytuacjach stają się nieosiągalne nawet dla tych, którzy dysponują dużym budżetem. Leczenie onkologiczne, długotrwała rehabilitacja, operacje ortopedyczne – to wydatki, których rachunki przerastają możliwości finansowe większości osób.
A przecież nikt z nas nie może przewidzieć, czy w przyszłości nie stanie przed taką sytuacją. Właśnie w tym tkwi największa zaleta publicznej opieki zdrowotnej – nawet jeśli składki wydają się obciążeniem, dają poczucie bezpieczeństwa i realną szansę na leczenie w razie potrzeby. A jeśli ktoś ma przywilej należeć do bogatszej części społeczeństwa i płaci wyższe składki, to nie tylko zabezpiecza siebie, ale także przyczynia się do wsparcia tych, którzy tego najbardziej potrzebują.
Zmiany? Owszem, tylko nie za duże…
Można argumentować, że całkowita zmiana systemu byłaby dla Polski zbyt kosztowna. Kluczowe jest jednak zrozumienie, że każdy koszt poniesiony na zdrowie z wyprzedzeniem to oszczędność w przyszłości.
Ścisłe trzymanie się ograniczonego budżetu i odgórne planowanie wydatków na leczenie to jedynie odsuwanie problemu w czasie. Finansowanie „z góry” czegoś tak nieprzewidywalnego jak choroby przypomina wróżenie z kryształowej kuli – nigdy nie wiadomo, czy statystyki nie zmienią się w sposób, którego prognozy nie uwzględniły. Co się stanie, jeśli nagle wzrośnie liczba przypadków konkretnej choroby? Jak poradzi sobie państwo, jeśli wydarzy się coś, czego dotychczasowe modele finansowania nie przewidziały? Przykładem może być rosnące zapotrzebowanie na hospitalizację dzieci i młodzieży z problemami psychicznymi.
Po pandemii coraz częściej mówi się o kryzysie zdrowia psychicznego wśród dzieci, jednak dostęp do specjalistycznej pomocy jest dramatycznie ograniczony. Terminy wizyt w poradniach wynoszą pół roku, a w niektórych placówkach nawet półtora roku.
Czy dziecko z depresją i myślami samobójczymi może czekać tak długo? Statystyki mogą sugerować, że tak, ale rodzice tych dzieci powiedzą coś zupełnie innego.
Najwyższa pora pomyśleć o reformie
Zamiast nieustannie łatać dziurawy system kolejnymi prowizorycznymi rozwiązaniami, może nadszedł czas na prawdziwą reformę? Warto zastanowić się czy model, na którym opiera się NFZ, nadal spełnia swoją funkcję i jest efektywny.
Już teraz system jest niewydolny – nie zapewnia usług, jakich Polacy mogliby oczekiwać od publicznej służby zdrowia, na którą regularnie odprowadzają składki. Przyszłość stawia przed nim jeszcze większe wyzwania: starzejące się społeczeństwo i rosnące zapotrzebowanie na opiekę medyczną.
Nie możemy w nieskończoność udawać, że problemem są wyłącznie finanse. To nie brak pieniędzy jest główną przyczyną kryzysu, lecz źle dobrany model płatności w systemie ochrony zdrowia. Potrzebna jest szeroka debata, w której udział wezmą nie tylko osoby odpowiedzialne za kształtowanie polityki zdrowotnej, ale także eksperci i praktycy, mający konkretne propozycje zmian.
To prawda, że temat zdrowia rzadko wygrywa wybory. Jednak o dojrzałości narodu świadczy to, jak potrafi zatroszczyć się o swoich najsłabszych – a w tym wypadku są nimi chorzy.
Witraż republikański jest cyklem metapolitycznym, opartym o republikańskie i chadeckie ideały.
